Übersicht :
Laparoskopische
Myomenukleation — Technik und Ergebnisse
Morgens
operiert, abends zu Hause
Die
1000 besten Ärzte
Laparoskopische Myomenukleation — Technik und Ergebnisse
R.
Deckardt
Im
Zeitraum von Juni 1993 bis Juni 1999 führten wir in unserer
Tagesklinik insgesamt 6.429 Laparoskopien durch. Davon entfielen
595 Laparoskopien auf Myomenukleationen, bei denen insgesamt 787
Myome entfernt wurden. Der Anteil dieser Operation betrug 9,25%
aller laparoskopischen Eingriffe.
Das
mittlere Lebensalter der Patientinnen war 36,5 Jahre (23—59),
der mittlere Myomdurchmesser 6,5 cm (2—12). Insgesamt 28 Patientinnen
waren mit GnRH-Analoga vorbehandelt (4,7%; 1—13 Zyklen). 42,5%
der Patientinnen hatten zum Zeitpunkt der Operation noch Kinderwunsch.
Die
häufigsten Indikationen zur Myomentfernung waren Beschwerden
der Patientin, die auf das Myom zurückgeführt wurden (52,1%),
Blutungsstörungen im Sinne einer Hypermenorrhoe oder Menorrhagie
(28,2%), unerfüllter Kinderwunsch (15,4%), vaginalsonographisch
diagnostiziertes Wachstum des Myomes (3,4%) und Pollakisurie (0,9%).
Die
Lokalisation der Myome war bei 81,3% subserös oder intramural,
bei 13,5% gestielt und bei 5,2% intraligamentär.
Sämtliche
Patientinnen wurden von niedergelassenen Kolleginnen/Kollegen oder
von Kolleginnen/Kollegen umliegender Krankenhäuser zur Operation
überwiesen, da wir kein eigenes Patientinnenkollektiv betreuen.
Die überwiesenen Patientinnen wurden einige Wochen vor der
Operation in unserer Sprechstunde vorgestellt und die Indikation
zur Operation überprüft. Ausschlaggebend hierbei war neben
der Anamnese vor allem die Vaginalsonographie. Der Eingriff fand
nach Möglichkeit in der ersten Zyklushälfte statt.
Die
Laparoskopie wurde jeweils in offener Technik durchgeführt.
Die Übertragung erfolgte mit Hilfe einer Videokette. Nach umbilikalem
Eingehen mit einer 10-mm-Optik wurde die Patientin in 45 Grad Kopftieflage
gebracht. Die CO2-Insufflation wurde bei einem intraabdominalen
Druck von 15 mmHg beendet. Neben dem umbilikalen Zugang wurden je
ein 5-mm-Trokar seitlich im Bereich der Spina iliaca anterior superior
eingebracht.
Der
Operateur führte die Videokamera und das Instrument des linken
Einstichs, der Assistent das Instrument des rechten Einstiches.
Nach Ausleuchten und Inspektion des gesamten Bauchraumes wurde der
Uterus vom Assistenten mit einer scharfen PE-Zange gefaßt
und in Position gebracht.
Zunächst
erfolgte das Anlegen einer bipolaren Koagulationsstrecke über
dem Myom, die deutlich kürzer als der Myomdurchmesser war.
Anschließend wurde die Serosa inzidiert und auf die Myomoberfläche
hinabpräpariert.
Nach
Darstellung der Myomoberfläche und Abschieben des oberen Teiles
der Pseudokapsel wurde über einen suprasymphysären 15-mm-Einstich
ein Myombohrer eingeführt und im Myom verankert. Die schichtengerechte
Präparation des Myoms erfolgte teils stumpf, teils scharf,
wobei mit dem Myombohrer ein kontinuierlicher Zug weg vom Uterus
sichergestellt wurde.
Die
Naht des uterinen Defektes erfolgte zweischichtig mit PDS-Einzelknopfnähten
und extrakorporaler Knotung. Das Myom wurde mit Hilfe eines Macromorcellators
nach Semm zerkleinert und suprasymphysär geborgen.
Nach
sorgfältiger Spülung des gesamten Bauchraums und Kontrolle
auf Bluttrockenheit erfolgte nach Entfernung sämtlicher Instrumente
der Wundverschluß in Schichten mit Naht der Faszie und Haut.
Zur
postoperativen Überwachung wurde die Patientin in den Aufwachraum
verlegt. Nach Gabe von Tee und Zwieback erfolgte nach etwa vier
Stunden die zunehmende Mobilisierung. Etwa sechs bis acht Stunden
nach Operationsende wurde die Patientin nach Hause entlassen.
Die
mittlere Operationsdauer (Schnitt-Nahtzeit) betrug in unserem Kollektiv
74,6 Minuten (15—300).
Sämtliche
Myome wurden histologisch aufgearbeitet. Das mittlere Myomgewicht
betrug 97,7 g (10—560). Malignität fand sich keine.
In
3,5% der Fälle wurde eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt.
Bei
0,9% der Patientinnen erfolgte intraoperativ die Konversion zur
Laparotomie, bei 0,4% der Patientinnen mußte eine Hysterektomie
durchgeführt werden. 1,3% der Patientinnen wurden postoperativ
stationär aufgenommen, bei 0,2% erfolgte eine Relaparoskopie
wegen einer Blutungskomplikation. 0,9% der Patientinnen wurden intra-
beziehungsweise postoperativ transfundiert. 0,6% der Patientinnen
entwickelten postoperativ Fieber über mehr als zwei Tage, das
konservativ behandelt wurde.
82,0%
der Patientinnen gaben bei der Nachuntersuchung eine vollständige
Besserung ihrer Beschwerden an, 6,0% eine teilweise Besserung. 12,0%
der Patientinnen verspürten keine Besserung ihrer präoperativen
Symptomatik.
Anschrift
des Verfassers:
Dr.
Rainer Deckardt
Tagesklinik für ambulante gynäkologische Operationen
Helene-Weber-Allee 19
80637 München
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Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Eine
weitere Reduktion der operativen Radikalität steht durch die
Einführung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bevor. Nachdem
bei den kleinen, mammographisch entdeckten Karzinomen nur zirka
6% axillär metastasiert sind und der prädiktive Wert der
SN-Biopsie in dieser Gruppe bei 100% liegt (Veronesi), zeichnet
sich ab, daß nur noch im Falle eines positiven Sentinel-Lymphknotens
eine herkömmliche axilläre Lymphknotendissektion erforderlich
ist (Offodile).
In
Zusammenarbeit mit einem nuklearmedizinischen Institut (Isotopenmarkierung,
Lymphabstromszintigraphie) kann diese Methode im tagesklinischen
Bereich eingesetzt werden.
Sozioökonomische
Aspekte
Die
Diagnose Mammakarzinom bedeutet für jede Patientin eine Zäsur
in ihrem Leben. Auch hier trägt die ambulante Therapie in vielen
Fällen dazu bei, die psychosoziale Kontinuität zu bewahren
und die Rehabilitationsphase zu verkürzen. Eingebettet in die
ambulante adjuvante Therapie (Chemotherapie, Strahlentherapie) und
gegebenenfalls psychoonkologische Betreuung, wird der Forderung
nach 'minimaler Invasivität' auch in diesem wichtigen Bereich
Rechnung getragen.
Schlußfolgerung
Viele
Kriterien der minimal-invasiven Chirurgie in bezug auf endoskopische
Operationen lassen sich auf die moderne Therapie des Mammakarzinoms
in der Tagesklinik übertragen.
Es
bleibt abschließend festzustellen, daß für jede
ambulante onkologische Therapie ein hohes Maß an Kompetenz
aller Beteiligten erfüllt sein muß. Nur ein gut funktionierendes,
vernetztes System mit Anbindung an Tumor- und Studienzentren und
der Bereitschaft zur Teilnahme an Qualitätskontrollen kann
die gestellten Anforderungen erfüllen.
Eine
sorgfältige Patientenselektion und Aufklärung ist eine
weitere Bedingung für die ambulante Therapie des Mammakarzinoms.
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Für Frauen,
die nicht in die Klinik wollen
Morgens
operiert, abends zu Hause
Eine
Münchener Gynäkologen-Praxis macht es möglich: medizinische
Dienstleistung zum Nutzen der Patientinnen.
Es ist kurz nach 14 Uhr. Eigentlich
wäre das OP - Programm für den heutigen Tag
beendet. Aber ein Notfall ist angemeldet: Eine junge Frau mit einer
Eileiterschwangerschaft bringt die Mannschaft von OP 1 und Dr. Deckardt
noch einmal auf Trab.
Um 14. 45 ist die Patientin da. Bereits 20 Minuten später liegt
sie in Narkose.
Automatisch denkt der Leser jetzt an einen Operationssaal in einer großen Klinik. Doch weit gefehlt. Der Eingriff wird in der ambulanten Münchener Tagesklinik der Dres. Deckardt und Saks vorgenommen. Die zwei Ärzte kennen sich aus ihren Tagen im "Rechts der Isar", dem Klinikum der Technischen Universität München. 1993 gründeten Rainer Deckardt und Manno Saks ihre Praxis.
Ambulante Eingriffe auf dem Vormarsch
Zunächst war es Dr. Deckardt, den der Gedanke an eine ambulante
Operationspraxis nicht mehr losließ. Bei einem Kongreßbesuch
in Hamburg hatte er die erste bundesdeutsche gynäkologische
Tagesklinik kennengelernt. Was in USA und England längst praktiziert
wurde, begann Ende der achtziger Jahre in Deutschland gerade erst
Fuß zu fassen.
Schätzungen zufolge könnten 80% aller gynäkologischen
Eingriffe ambulant durchgeführt werden. In Hamburg hatten sich
Gynäkologen zusammengeschlossen und das Konzept für eine
ambulante operative Praxis entworfen. Ein Konzept, das offensichtlich
funktionierte. Die Vorteile einer geringeren physischen und psychischen
Belastung der Patientinnen beeindruckten Dr. Deckardt nachhaltig.
Der Klinikalltag überzeugte ihn schon lange nicht mehr. Und
durch die zunehmend schlechtere finanzielle Ausstattung des Klinikums
fand er nicht mehr die Arbeitsbedingungen, die er sich vorstellte.
Hinzu kam der Wunsch, selbst unternehmerisch tätig zu sein
und "nicht für jede Kleinigkeit fünf Zettel an die
Verwaltung schreiben zu müssen"!
650 Quadratmeter Praxis
Anfangs schreckte er noch vor dem Schritt einer solchen Investition
in eine eigene Tagesklinik zurück. Nachdem er aber in seinem
Kollegen Saks einen Gleichgesinnten gefunden hatte, nahm das Projekt
nach über zwei Jahren der Planung Gestalt an. Unweit des Münchener
Olympiapark-Geländes boten sich den beiden geeignete Räumlichkeiten:
650 Quadratmeter — eine ganze Etage in einem neuen Bürokomplex.
Entsprechend ihrer Vorstellung, moderne medizinische Dienstleistungen
zu offerieren, ließen sie die Räume von einem Innenarchitekten
gestalten. So bietet sich dem Besucher ein eher ungewohntes, vor
allem aber unerwartetes Ambiente. Nichts erinnert an eine Arztpraxis,
geschweige denn an eine bevorstehende Operation. Der Empfang mit
dem integrierten hellen Wartebereich hebt sich atmosphärisch
von Gewohntem ab. Als Visitenkarte der Praxis wird bereits hier
das Angebot zur Dienstleistung signalisiert: Die Patientin soll
sich wohlfühlen, und sie soll eine erstklassige medizinische
Versorgung erhalten.
Nicht für jede Patientin geeignet
"Max" und "Elle" im Zeitschriftenständer
verraten, daß eine bestimmte Klientel zur Behandlung kommt.
Dr. Deckardt schildert die Frauen, die die Praxis aufsuchen: "Wir
haben sehr, sehr nette Patientinnen, was sicher daran liegt, daß
ambulantes Operieren bereits eine Selektion bedeutet. Meist sind
es die Gebildeteren, Beleseneren, die überhaupt wissen, daß
es diese medizinische Möglichkeit gibt. Und auch diejenigen,
die zu Hause gut versorgt sind, lassen eher einen ambulanten Eingriff
vornehmen."
Millionen Euro eingespart
Von Anfang an mit von der Partie war Dr. Mechtild Kretschmer. Als selbständige Anästhesistin ist sie — mittlerweile gemeinsam mit ihrem Kollegen Dr. Volker Riedl und einer Anästhesieassistentin — mit der Praxis assoziiert.
Im ersten Jahr operierten Dr. Deckardt und Dr. Saks zusammen mit Dr. Kretschmer, unterstützt von drei Krankenschwestern, 1900 Patientinnen. Inzwischen haben sie über 40.000 ambulante gynäkologische Eingriffe in den beiden Operationsräumen der Praxis durchgeführt — und den Krankenkassen auf diese Weise viele Millionen Euro an "Liegegeldern" gespart.
Kein Nutzen für die Tagesklinik
Doch die Ärzte selbst sind keine Nutznießer dieser Einsparungen. Ganz im Gegenteil. Jahr für Jahr wurden ihre kassenärztlichen Leistungen um 20 Prozent geringer honoriert. Obwohl ambulante Operationen von der Gesundheitspolitik befürwortet werden, sind alle Bemühungen, diese zu fördern, bisher auch am Widerstand der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhausgesellschaften gescheitert. "Es kann nicht angehen, daß Krankenhäuser nur zu 35 Prozent belegt sind und volle Honorierung bekommen. Letztlich müßte man die Kassen und vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen mit den Krankenhausgesellschaften zwingen, mehr Geld für ambulantes Operieren umzuleiten." Dr. Deckardt macht seinem Unmut Luft.
"Hätten wir nicht das Glück, durch unsere ambulante
Tätigkeit eine große privat versicherte Klientel anzuziehen,
könnte unsere Praxis nicht überleben", stellt auch
sein Kollege Dr. Saks nicht ohne Bedrückung fest. "Letztendlich
subventionieren die Privatkassen auf diese Weise die Kassenpatientinnen."
Bewußte Spezialisierung
Diagnostische Laparoskopie, Tubensterilisation, Adhäsiolyse, Myomentfernung und Adnexeingriffe machen den Hauptanteil der Operationen aus, die in der ambulanten Tagesklinik durchgeführt werden. Die zwei Frauenärzte haben sich bewußt auf eine schmale Nische gynäkologischer Eingriffe spezialisiert: "Jeder von uns hat mittlerweile weit über 5.000 Bauchspiegelungen durchgeführt. Wenn ich daran denke, daß ich anfangs im Rechts der Isar bis zu sechs Stunden für eine Myomentfernung gebraucht habe und heute dafür nur noch eineinhalb Stunden benötige, dann wird der große Vorteil für die Patientinnen deutlich", berichtet Dr. Deckardt zufrieden. Nicht operiert hingegen werden Zervix- und Endometriumkarzinome, obwohl dies inzwischen endoskopisch möglich wäre.
Alle Patientinnen werden zurückgeschickt
Das bereits bestehende Vertrauen der Kollegen "vor Ort"
zu der ambulanten Praxis ist ein wichtiger Baustein in ihrem Konzept.
Die Tatsache, daß grundsätzlich alle behandelten Frauen
zu ihren überweisenden Ärzten zurückgeschickt werden,
hat dieses Vertrauensverhältnis wachsen lassen.
Die positive Resonanz von seiten der Patientinnen hat wohl außerdem
dazu beigetragen. Sie sind nicht nur über die Freundlichkeit,
mit der man ihnen in der Praxis begegnet, angenehm überrascht.
Auch daß sich der behandelnde Arzt abends nach dem Eingriff
noch einmal telefonisch nach ihrem Befinden erkundigt, ist für
die meisten von ihnen neu und erfreulich. — Für Dr. Deckardt
und seine Kollegen ein selbstverständlicher "Service".
Doch nicht nur die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen und den Patientinnen verläuft positiv. "Es macht mir nach vielen Jahren immer noch viel Spaß, hier zu arbeiten. Für einen Anästhesisten gibt es nichts Besseres, als mit guten Operateuren zusammenzuarbeiten. Die Abläufe sind optimiert, man ist ein eingespieltes Team."
Frau Dr. Kretschmer merkt man die Begeisterung an. Offensichtlich
hat sich ebenso Dr. Deckardts Anliegen, in einer hierarchiefreien,
kollegialen Atmosphäre zu arbeiten, durchgesetzt. Auch die
Krankenschwestern,
deren Zahl sich inzwischen deutlich erhöht hat, profitieren von diesem Konzept. Im Gegenzug wird von ihnen Kompetenz und Flexibilität erwartet: "Wir haben Schwestern, von denen kann man nur träumen. Neben der Organisation des Praxisalltags kann jede auch im Operationssaal instrumentieren und assistieren", erzählt die Anästhesistin.
Außerdem bringt die Arbeit in der Praxis für das gesamte
Team einen positiven Nebeneffekt: Die anstrengenden Wochenend- und
Nachtdienste eines Klinikalltags fallen weg.
Seinen Schritt ins "freie Unternehmertum" hat Dr. Deckardt
bis heute noch nicht bereut, ganz im Gegenteil: "Ich glaube,
daß ambulante Operationen ein zukunftsträchtiges Konzept
sind. Und es macht einfach ein gutes Gefühl, frühzeitig
an dieser Entwicklung mitzuarbeiten."
Barbara von Wirth M. A., München
Literatur
Fortschritt der Medizin
116.Jg. (1998), Nr.10
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Auszug
aus :
Die 1000 besten Ärzte
Focus Ratgeber Medizin
